বরাবর
জেলা প্রশাসক
চাঁপাইনবাবগঞ্জ
(অত্যাবশকীয় পণ্য দ্রব্য নিয়ন্ত্রণ আদেশ ১৯৮১ এর ২২ (৪) উপ-ধারা দ্রষ্টব্য)
বিষয়: অর্থবছরের জন্য ডিলিং লাইসেন্স নবায়নের আবেদন।
১। দরখাস্তকারীর নাম : …………..…….….……......…....…………..…….….……......…....…………..…….……….……......…....
২। পিতা/স্বামীর নাম : …………..…….….……......…....…………..…….….……......…....…………..…….……….……......…....
৩। ঠিকানা : গ্রাম: …………………..………..…........…....…, পোস্ট: ……………....…………………..……….
থানা: …………………..…….….……......…....…, জেলা: চাঁপাইনবাবগঞ্জ
৪। লাইসেন্স নম্বর : …………..…….….……......…....…………..…….….……......…....…………..…….……….……......…....
৫। ইস্যুর তারিখ : …………..…….….……......…....…………..…….….……......…....…………..…….……….……......…....
৬। লাইসেন্সের ধরণ : …………..…….….……......…....…………..…….….……......…....…………..…….……….……......…....
৭। প্রদত্ত ফি : …………..…….….……......…....…………..…….….……......…....…………..…….……….……......…....
৮। চালান নম্বর ও তারিখ : …………..…….….……......…....…………..…….….……......…....…………..…….……….……......…....
দরখাস্তকারীর স্বাক্ষর
তারিখ: ……………………………….…………
পরিকল্পনা ও বাস্তবায়নে: মন্ত্রিপরিষদ বিভাগ, এটুআই, বিসিসি, ডিওআইসিটি ও বেসিস