Wellcome to National Portal
বাংলাদেশ জাতীয় তথ্য বাতায়ন
সরকারি অন্যান্য পোর্টাল দেখুন
মেনু নির্বাচন করুন
Main Comtent Skiped
ফরম

শিরোনাম
ডিলিং লাইসেন্স আবেদন ফরম
বিস্তারিত

ফরম “ক”

{অনুচ্ছেদ ২২(৩) দ্রষ্টব্য}

 

দরখাস্ত নং-………………………

 

১৯৮১ সালের অত্যাবশ্যকীয় দ্রব্যাদি নিয়ন্ত্রণ আদেশের বিধানের আওতায় তফসিলভূক্ত দ্রব্যের কারবারের নিমিত্ত লাইসেন্সের জন্য আবেদন।

 

১।       আবেদনকৃত লাইসেন্সের প্রকারভেদ ……………………………..……………………....…………………………………

 

          (ক) তফসিলভূক্ত দ্রব্যের নাম ……………………………...…………………………………...……………………………

 

          (খ) পাইকারী বিক্রয় ……………………………...…………………………..…………………...……………………………

 

          (গ) খুচরা বিক্রয় ……………………………………………....…………………………………...……………………………

 

২।       (ক) আবেদনকারীর নাম ও ঠিকানা ……………………………...…………………………………...…………………….

         

……………………………...………………………………………………...………………………...……………………………

 

          (খ) পিতা/স্বামীর নাম ও ঠিকানা ………………………..………...…………………………………...……………………

         

……………………………...…………………………………..……………………………..………...……………………………  

(গ) জন্ম স্থান …………………………………………...……...…………………………………...……………………………

 

          (ঘ) জাতীয়তা ……………………………………..…………...…………………………………...……………………………

              (সার্টিফিকেট সংযুক্ত করতে হবে)

 

৩।       ফার্ম, জয়েন্ট স্টক কোম্পানী বা সমবায় সমিতির ক্ষেত্রে সকল অংশীদার বা পরিচালক বা পরিচালনা

 

বোর্ডের সদস্যগণের জন্ম স্থান ও জাতীয়তাসহ তাদের প্রত্যেকের নাম ও ঠিকানা……………….…………...…

 

          ……………………..……………………………………………...…………………………………...………………..……………

 

          ……………………………………………………………...……...…………………………………...…………….………………

 

৪।       আবেদনকারীর অফিসের প্রকৃত ঠিকানা, যদি এটি ব্যবসার স্থান হতে ভিন্ন হয় …………………………...……...

         

                        ……………………………...........................................................................…………………………………...……………………………

 

৫।       ব্যবসা পরিচালনার স্থানের প্রকৃত ঠিকানা অর্থাৎ দোকান, গোডাউন ইত্যাদির অবস্থান ………..………………

 

……………………………...………………………………………………………...………………...…………………….………

 

৬।      ব্যবসা পরিচালনার প্রস্তাবিত প্রাঙ্গণটি আবেদনকারীর নিজের না ভাড়া করা? প্রাঙ্গণের জন্য কর, যদি থাকে, প্রদানের সত্যায়িত কপি বা ভাড়া প্রদানের রশিদ, যে ক্ষেত্রে যেটি প্রযোজ্য, দাখিল করতে হবে…….

 

                        ……………………………......………………………………………………….……………………………...……………………

 

৭।       মিউনিসিপ্যাল ট্রেড লাইসেন্স নং ……………………………...……....………………… (কপি সংযুক্ত করতে হবে)

 

৮।       আবেদনকারী অপ্রাপ্ত বয়স্ক কিনা ……………………………...…….………...………………………...……………………

৯।       (ক) বাংলাদেশের অন্য কোথাও তফসিলভূক্ত কোন দ্রব্যের কারবারের জন্য আবেদকারীর আর কোন লাইসেন্স আছে কি না? যদি থাকে, তবে তার নম্বর, তারিখ এবং লাইসেন্স প্রদানের স্থান (ব্যবসা পরিচালনার স্থানের ঠিকানা) উল্লেখ করতে হবে ……………………………...…………………………………………

                       

                        ……………………………...…………………………………...………………………………………………………………...…

          (খ) এই আদেশের অধীনে তফসিলভূক্ত কোন দ্রব্যের কারবারের জন্য আবেদনকারীর স্ত্রী, স্বামী, পুত্র বা অন্য কোন নির্ভরশীল ব্যক্তির কোন লাইসেন্স আছে কি না? যদি থাকে, তবে তার নম্বর, তারিখ এবং লাইসেন্স প্রদানের স্থান (ব্যবসা পরিচালনার স্থানের ঠিকানা) উল্লেখ করতে হবে ……………..………………..
 

          ……………………………...…………………………………………………………………………..……………………………

 

 

১০।     তফসিলভূক্ত দ্রব্যাদির কারবারের জন্য লাইসেন্স পেয়েছে বা লাইসেন্সের জন্য আবেদন করেছে এমন কোন ফার্ম বা কোম্পানীর আবেদনকারী সদস্য বা অংশীদার কি না? যদি হন, তবে ফার্ম বা কোম্পানীর নাম এবং ব্যবসা পরিচালনার স্থান এবং লাইসেন্স সম্পর্কিত অন্যান্য বিস্তারিত বিষয়াবলী ……….…………

 

                        …………………………….…………………………...…………...…………………………………...……………………………

 

১১।     আবেদনকারী পূর্বে কোন তফসিলভূক্ত দ্রব্যের ব্যবসায় নিয়োজিত ছিলেন কি না? থাকলে কত বছর যাবত

         

          এবং কোথায়  ………………………………………….…..…...…………………………………...……………………………

 

 

                        ………………………….…...…………………………………………………………...……………...……………………………

 

১২।     ব্যাংক একাউন্ট, যদি থাকে, ব্যাংকের নাম ও ঠিকানা উল্লেখ করতে হবে (ব্যাংক সার্টিফিকেট সংযুক্ত করতে হবে) ……………………………...……………………………………..…………………...……………………………

 

১৩।     (ক) আয়কর যদি থাকে, আয়করের পরিমাণ ও বিস্তারিত বিবরণ উল্লেখ করতে হবে……………….…………

         

                        …………….……………………...…………………………………...…………………………………………………………...…

 

          (খ) আবেদনকারী আয়কর কর্তৃপক্ষের নিকট পরিচিত কিনা (যদি তিনি আয়কর না দিয়ে থাকেন)………...

                       

                        …………………...…………………...…………………...…………………………………………………………………………

         

 

          আমি প্রতিজ্ঞাপূর্বক বলছি যে, উপরোক্ত বিবরণ সঠিক এবং আমার সর্বোচ্চ জ্ঞান ও বিশ্বাস মতে পূর্ণাঙ্গ।

 

 

 

তারিখ …………………………                                                              আবেদনকারীর স্বাক্ষর

                                                                            

                                                                              মোবাইল:

 

 

 

দ্রষ্টব্য:  এই আবেদনের ভিত্তিতে প্রদত্ত লাইসেন্স বাতিলযোগ্য হবে যদি এই ফরমে দাখিলকৃত কোন তথ্য ভুল বা অপূর্ণাঙ্গ প্রতিপন্ন হয়।

 

ডাউনলোড
4cff71027fa7e58966bf70d67ebb5cf2.doc
পূরণকৃত নমুনা ফরম
f000b16d1cd829cfda745cbf221769ce.doc